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    <form method="post" id="login" action="<?= url('loginuser', 'process') ?>">
        <div class="field">
            <label for="dni_titular"> DNI del Titular</label>
            <input type="text" id="dni_titular" name="dni_titular"><br/>
        </div>
        <div class="field">
            <label for="dni_solicitante"> DNI del Solicitante </label>
            <input type="text" id="dni_solicitante" name="dni_solicitante"><br/>
        </div>
        <div class="field">
            <label>Elija su Servicio de salud</label>
            <div class="radio-empresas">
                <div class="opcion-empresa  derecha">
                    <table>
                        <tr>
                            <td><input id ="sm-ospe" type="radio" name="empresa" value="10"></td>
                            <td>
                                <label for="sm-ospe">
                                    <img src="<?= PUBLIC_IMG_URL ?>logo_sm-ospe.jpeg" alt="Sistema Médico/OSPe">
                                </label>
                            </td>
                        </tr>
                    </table>
                    <ul>
                        <li> Sistema Médico Ciudad </li>
                        <li> Amb Local A-B-C </li>
                        <li> Plan Familiar </li>
                        <li> OSPE PMO </li>
                        <li> OSPE Monotributo </li>
                        <li> OSPE A 301 </li>
                        <li> OSPE A 401 </li>
                        <li> OSPE A 402 </li>
                        <li> OSPE 408 </li>
                        <li> OSPE A 600 </li>
                        <li> OPESSA </li>                        
                    </ul>
                </div>

                <div class="opcion-empresa">
                    <table>
                        <tr>
                            <td><input id="unimedica" type="radio" name="empresa" value="11"></td>
                            <td>
                                <label for="unimedica">
                                    <img src="<?= PUBLIC_IMG_URL ?>logo unimedica.jpg" alt="Unemédica" width="155px" height="46px">
                                </label>
                            </td>
                        </tr>
                    </table>
                    <ul>
                        <li> F-100 </li>
                        <li> F-200 </li>
                        <li> F- SOLO INTERNACION </li>
                        <li>C 100 </li>
                        <li> CENTELLA </li>
                        <li> COMPLEMENTARIO CS ECS  </li>
                        <li> OSMEDICA </li>
                        <li> ASE </li>
                    </ul>
                </div>
            </div>
        </div>
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        <br/>
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